Intakegesprek

Intakegesprek

U kunt hier een gesprek  aanvragen in een van onze vestigingen.

U kunt een keuze maken voor het opvragen van informatie of u aanmelden voor een kennismakingsgesprek bij een van de praktijken. Een voorkeur voor een therapeut kunt u onderaan aangeven bij het veld ‘Vraag/opmerking.’

Kies de locatie waar u zich wilt aanmelden voor hulp.
Kies de taal waarin u de therapie wilt volgen. Let op: therapie in een andere taal dan Nederlands is niet op elke locatie of bij iedere therapeut mogelijk.

Persoonlijke gegevens

Wij leggen graag zo min mogelijk persoonlijke gegevens vast in dit formulier i.v.m. uw privacy en vragen daarom, naast uw contactgegevens, alleen om uw voornaam, woonplaats en geboortejaar.
Via uw emailadres en/of telefoonnummer kunnen wij met u in contact komen. U ontvangt op uw emailadres tevens een kopie van het ingevulde formulier. Heeft u het formulier ingevuld maar geen kopie ontvangen? Controleer dan nog even uw spamfolder.
Geef hier aan of eerder psychologische hulp heeft gehad in de GGZ, bij een psycholoog, psychotherapeut of psychiater.

Verwijzing en vergoeding

Om voor vergoeding via uw zorgverzekering in aanmerking te komen heeft u voor het eerste gesprek een verwijzing van een (huis)arts nodig. (Wanneer er uitsluitend sprake is van relatieproblemen of arbeidsgerelateerd problemen, wordt dit niet uit de basisverzekering vergoed.)
U hebt altijd een verwijsbrief nodig van uw (huis)arts om in aanmerking te kunnen komen voor een vergoede behandeling door uw zorgverzekeraar.
Alle gegevens en informatie die u invult in dit formulier worden i.v.m. uw privacy niet bewaard op deze website maar rechtstreeks verstuurd naar de praktijklocatie van uw voorkeur. Daar wordt uw aanmelding inhoudelijk bekeken door een van onze therapeuten waarna er contact met u zal worden opgenomen.